Adipositas (Fettleibigkeit)

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Adipositas (Fettleibigkeit, Fettsucht) ist ein starkes Übergewicht, das deutlich über ein normales Maß hinaus geht. Die übermäßige Vermehrung des Körperfettes hat krankhafte Auswirkungen. Adipositas liegt vor, wenn der Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m² liegt. (link zum BMI-Rechner) Es werden drei Schweregrade unterschieden, für die der BMI, der Bauchumfang und das Taille-Hüft-Verhältnis herangezogen werden.
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Überernährung seit der Kindheit und Bewegungsmangel sind die häufigsten Ursachen. Aber auch die genetische Veranlagung kann eine Rolle spielen. Ebenso kann Adipositas eine Folge anderer Erkrankungen, z.B. Essstörungen oder Sucht, sein oder von Nebenwirkungen von Medikamenten (z.B. Insulin) her rühren.
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Schweregrade:

 

Kategorie (nach WHO)	BMI (kg/m²)
Normalgewicht	18,5-24,9
Übergewicht (Praeadipositas)	25-25,9
Adipositas Grad I	30-34,9
Adipositas Grad II	35-39,9
Adipositas Grad III	>=40	(Adipositas per magna oder morbide Adipositas)

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Präoperative Diagnostik:

• Psychosomatisches Konsil 
• Endokrinologisches Konsil
• (Dexamethason-Test, Glucose-Belastungs-Test, T3, T4, TSH)
• Röntgen-Thorax in zwei Ebenen (ab dem 45. Lebensjahr oder bei pulmonaler/cardialer Vorerkrankung)
• EKG und internistisches Konsil (ab dem 45. Lebensjahr)
• Gastroskopie
• Sonographie-Abdomen (Gallensteine?)
• Gesamtlabor mit Lipid-Status
• Gewicht-Bestimmung
  

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Gesunde und ausgewogene Ernährung von Kindheit an gemeinsam mit ausreichender Bewegung können die Adipositas in vielen Fällen verhindern.
Wichtig ist die Aufklärung über die „Verführer“ unserer Zeit, wie z.B. übersüßte Getränke, uneingeschränkte Süsswaren oder Zusatzstoffe in Lebensmitteln, die durch Farbe und Geschmack zu mehr Konsum führen.
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• Sie haben ein Übergewicht von mindestens 80% des Idealgewichts (Idealgewicht: Körpergröße minus 100) oder einen Body-Mass-Index größer als 40 kg/m2.
• Ihr Alter sollte zwischen 18 und 65 Jahren liegen.
• Sie haben mehrere ernsthafte Versuche zur Gewichtsreduktion unternommen.
• Sie sollten keine Drogen konsumieren.
• Sie sollten keine bösartige Erkrankung in Ihrer Vorgeschicht haben.
  

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Obwohl diese Methode bisher sehr ermutigende Ergebnisse zeigt, kommt sie nur für Patienten in Frage, die:

• verstehen, dass es nur eine Hilfestellung bei der eigenen Suche nach Selbstkontrolle ist.
• nicht Ihre Kalorien durch kalorienhaltige Getränke, Süßigkeiten oder Alkohol aufnehmen.

das mit der Operation verbundene Risiko verstehen und akzeptieren.

Das "Justierbare Silikon-Magenband" wurde von Dr. Lubomyr I.Kuzmak (Livingston, New Jersey, USA) entwickelt. Das Magenband ist aus weichem Silikon mit einem elastischen Gefäß, welches - je nach Patient - durch eine Injektion aufgefüllt wird. Das Band wird um den oberen Teil des Magens gelegt, so dass der Magen in zwei Teile aufgeteilt wird, einen kleinen Teil oberhalb des Bandes mit etwa 25 ml Inhalt und dem Rest unterhalb des Bandes. Diese beiden Teile sind durch eine kleine Öffnung unter dem Band miteinander verbunden. Diese Verbindung wird Stoma genannt.



An dem Band ist ein kleiner Schlauch angebracht, der mit seinem anderen Ausgang in ein Injektionsreservoir mündet. Dieses Reservoir wird im geraden Bauchmuskel implantiert und ist auf dem Röntgenbild sichtbar. Durch eine Injektion in das Reservoir kann der Chirurg durch Hinzufügen oder Entfernen von Flüssigkeit im elastischen Teil des Bandes das Stoma vergrößern oder verkleinern.

Die Methode ist der einzige chirurgische Eingriff bei Fettsucht, der Stomaveränderungen ohne eine weitere Operation ermöglicht. Ziel der Magenoperation ist es, die Speiseaufnahme zu vermindern und ein längeres Sättigungsgefühl nach der Nahrungsaufnahme zu erreichen. Die Nahrung gelangt zunächst in den Vormagen, dessen Wand gedehnt wird. Es stellt sich in der Folge schnell ein Sättigungsgefühl ein. Vom Vormagen gelangt die Nahrung über die verstellbare Verengung in den Restmagen. Im ersten halben Jahr wird diese Verengung etwa monatlich durch den Spezialisten angepasst. Dies geschieht durch einen praktisch schmerzlosen kleinen Hautstich; die Haut wird zuvor unempfindlich gemacht. Es wird ein wasserlösliches Kontrastmittel in das Band gefüllt. Dieses Mittel wird auch sonst häufig in der Medizin angewendet und verursacht, selbst wenn es aus dem Band auslaufen sollte, kein gesundheitliches Risiko. Die Anpassungen stellen auch für empfindliche Patienten kein Problem dar. Die Operation selbst dauert je nach Chirurg ca. 30 bis 120 Minuten und wird in Vollnarkose durchgeführt

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Wie bei jedem chirurgischen Eingriff kann niemand sogar eine tödliche Komplikation ausschließen (0%). Wie bei jedem Baucheingriff können Blutungen (0%), Infektionen (1.8%), Verletzungen von Organen (0.3%), Narbenhernien (2.9%) auftreten. Lungenentzündungen (3.2%), Thrombosen (0%), Lungenembolien (0.7%). Spezielle Erbrechen, Durchfall und stinkende Stühle nach Bypassoperation, Dehydratation (Entwässerung), Obstruktion (Steckenbleiben eines Bissen). Diese Komplikationen sind eher harmlos und können durch eine professionelle Betreuung weitgehend vermieden werden. Infektion des Auffüllreservoirs (Port-à-Cath) (3.2%). Leck des Verbindungsschlauches oder des Bandes. Diese Komplikationen haben keine direkten Folgen außer einer Gewichtszunahme, weswegen das System ausgewechselt werden muss. Penetration des Bandes (langsames Durchwandern in die Magenhöhle). Diese Komplikation entsteht häufiger bei unprofessioneller Nachbetreuung durch zu starkes Auffüllen des Magenbandes (0.3%).

Für die ersten 4 Wochen nach Entlassung hat es sich bewährt, dass die Patienten nur flüssige Nahrung zu sich nehmen. Damit sind vom Trinkyoghurt, über Suppen verschiedenster Art und Fruchtsäfte alle flüssigen Kostformen erlaubt. Dennoch sollte bei der Auswahl auf den Energiegehalt geachtet werden. Hochwertige Babykost oder Fertignahrungen der künstlichen Ernährung sind daher ungeeignet und sollten strikt gemieden werden.

Entscheidend ist, dass die bereits im Krankenhaus geübte Technik der klein portionierten Nahrungszufuhr in Ruhe fortgesetzt wird. Jedes Erbrechen ist weiterhin strikt zu meiden. Sollten Patienten, die in ihrer Vorgeschichte eine verschwiegene Bulimie-Erkrankung (Freß-Brechsucht) gehabt haben, dennoch glauben ein Erbrechen herbeiführen zu müssen, sollen sie sich umgehend im Krankenhaus wieder vorstellen. Eine begleitende Verhaltenstherapie ist in diesen Fällen unumgänglich.

Der Hausarzt erhält von der Klinik einen umfassenden Arztbrief, der neben Informationen über die durchgeführte Operation auch Hinweise über die Ernährung und Lebensführung enthält. Er übernimmt die allgemeine ärztliche Betreuung, verordnet den Patienten Vitaminpräparate und kontrolliert die Blutwerte. Bei allen Unregelmäßigkeiten und Fragen kann er sich mit der Klinik in Verbindung setzen. Treten jedoch Zeichen möglicher Komplikationen auf, so muss direkt die Klinik, welche die Operation ausgeführt, mit oder ohne telefonischer Vorankündigung aufgesucht werden. Bestehen größere Entfernungen, so kann im Ausnahmefall auch ein anderes Zentrum, welches diese Operationstechnik ausführt, aufgesucht werden. Bei einem geplanten Auslandaufenthalt sollte daher stets im Zentrum nachgefragt werden wo sich im entsprechenden Land bekannte Zentren für Adipositas- Chirurgie befinden.
Alarmsymptom Nr. 1 ist die plötzlich einsetzende Unfähigkeit Nahrung oder Flüssigkeiten zuzuführen. Wenn geringste Mengen an Flüssigkeit sofort wieder erbrochen werden, so muss innerhalb kürzester Zeit die Klinik aufgesucht werden. Das ist unabhängig davon, ob es nachts, an Feiertagen oder mitten in der Silvesternacht ist. Gleiches gilt für Bluterbrechen oder andere plötzlich auftretende Symptome.

Nach problemlosen Verlauf der ersten 4 bis 6 Wochen wird ambulant die Bandblockung vorgenommen. Voraussetzung ist einsetzendes Hungergefühl und nachlassender Gewichtsverlust. Fehlt der Hunger und der Gewichtsverlust kann die Bandfüllung hinausgeschoben werden. Später ist der regelmäßige Kontakt zur Ambulanz der Klinik wichtig, um Unregelmäßigkeiten in der Gewichtskurve zu erfassen.

Entscheidend für den Erfolg der Behandlung ist die richtige Umstellung des Essverhaltens auf die neuen Bedingungen. Das Leben mit dem Band muss erlernt werden. Die richtige Aufklärung über das notwendige Essverhalten, das Gewöhnen eine neue Esskultur ist entscheidend und verhindert insbesondere das Auftreten von Nebenwirkungen und Komplikationen. Es ist für den Patienten wichtig zu wissen, wie das Band funktioniert. Die Aufnahmekapazität für feste Nahrung ist drastisch eingeschränkt. Die gesamte Nahrung muss das enge Stoma (Bandöffnung) passieren. Dementsprechend müssen die folgenden 10 Punkte berücksichtigt werden. Wir empfehlen unseren Patienten nach einer Operation:

1. Langsam essen und jeden Bissen 15-20 mal kauen
2. Geringe Mengen zusammenstellen
3. Essen und Trinken zeitlich trennen
4. Ausreichend am Tag trinken
5. Faserreiche Nahrungsmittel meiden
6. Kalorienbewusst essen
7. Meiden Sie süße Getränke und Alkohol
8. Vitaminreiche Nahrung
9. 3-4 Mahlzeiten pro Tag
10. Selbstdisziplin: Bei geringstem Sättigungsgefühl: sofort aufhören zu essen!

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Historisch wurde der Schlauchmagen als Mill-Procedure und selbständiger Eingriff bereits in den 70 er Jahren eingesetzt. Später wurde die Schlauchmagenbildung zum BPD-DS hinzugefügt, um einerseits die Ulkusrate zu senken und andererseits eine Restriktion für einen Gewichtsverlust zu erzeugen. Die Original-Pouchgröße (Restmagenvolumen) betrug 150 bis 200 ml, was offensichtlich zu groß ist, um eine lebenslange Restriktion aufrechtzuerhalten. Die Untersuchung der gastrointestinalen Hormone, insbesondere des Ghrelin, heben zeigen können, daß durch die Resektion des Fundus die Ghrelinproduktion gesenkt werden kann. Damit wird das Hungergefühl eingeschränkt. Langer et al. (2005) haben nachweisen können, daß nach Sleeve-Gastrektomie der Ghrelin-Spiegel drastisch fällt ( präoperativ: 109.6 +/- 32.6 fmol/ml; am 1.postop. Tag: 35.8 +/- 12.3 fmol/ml, p=0,005) und auch niedrig bleibt (bis 6 Monate gemessen).
Im Gegensatz dazu zeigten Magenband-Patienten keine Veränderungen am 1. p.o. Tag (71.8 +/- 35.3 fmol/ml vs 73.7 +/- 24.8 fmol/ml, P=0.441). Allerdings stiegen dann 1 Monat p.o. die Spiegel an (101.9 +/- 30.3 fmol/ml vs 73.7 +/- 24.8 fmol/ml, P=0.028) und blieben auch 6 Monate p.o. hoch (104.9 +/- 51.1 fmol/ml vs 73.7 +/- 24.8 fmol/ml, P=0.012). Hieraus resultieren die bessere Gewichtsabnahme und auch das Fehlen von Hungergefühlen. Allerdings gibt es inzwischen auch Studien, die belegen, dass die hormonalen Effekte nach einem Jahr nicht mehr nachweisbar sind.

Die Resektion erfolgt parallel der kleinen Kurvatur. Es kann mit einer 3 bis 4-Trokar-Technik operiert werden. Sie beginnt 4-6 cm vom Pylorus unter Erhalt des Antrums und reicht bis zum His-Winkel, so daß der Fundus komplett mit reseziert wird.
Die Verwendung von Kalibrationstuben kann hilfreich sein. Es hat sich bei alleiniger Schlauchmagenbildung (ohne geplante Zweitoperation) ein Durchmesser von 32 French als Standard entwickelt. Bei einem Duodenalswitch empfiehlt M. Gagner immerhin 60 French Durchmesser. Die Verwendung von Klammernahtverstärkungen beschleunigt den Eingriff wesentlich, da keinerlei Blutungen aus den Klammernahtreihen auftreten und somit aufwendige Umstechungen entfallen. Leckagen (Undichtigkeiten) im His-Winkel können sie jedoch nicht vollständig verhindern.

Die Letalitätsangaben schwanken. In Anbetracht der Risikosituation gibt es keine 0%-Letalität. Baltasar et al. (2005) als eines der Zentren mit der größten Erfahrung in Europa geben eine Letalität von 3,2 % an. Aus den Erfahrungen von M. Gagner wissen wir, daß bei einem BMI von über 60 der BPD-DS in einer Sitzung mit einer Letalität von über 6 % gefolgt wein kann, weshalb er als Erster den Schlauchmagen als ersten Schritt eines BPD-DS eingeführt hat. Es häufen sich Berichte (Frankreich, Spanien), wo nach Klammerundichtigekeiten mit Komplikationen (Aszesse) der gesamte Magen entfernt werden musste. Bei diesen Operationen starben 20 – 33 % der Patienten, weshalb das verfahren nicht als Bagatelle angesehen werden kann. Berichte über 25 bis 50 Operationen geben nicht die Komplikationsdichte großer Serien wieder.

Ein sehr guter initialer Gewichtsverlust bei einfacher Handhabbarkeit kann zur Euphorie verleiten. Dementsprechend häufen sich Mitteilungen über kurzzeitige Ergebnisse. Langfristig muss man mit einer Anpassung der Ernährungsweise und/oder eine Schlauchdehnung rechnen. Diese sind praktisch schon beobachtet worden und durch Reoperationen korrigiert worden

a) Nachresektion   oder
b) Umwandlung in einen Magen-Bypass

Vorteile:

• einfache Durchführbarkeit
• starke Restriktion bei fast normale Magenfunktion ohne Einschränkung für bestimmte Nahrungsmittel
• Ghrelin-Areal entfernt mit reduziertem Hungergefühl
• kein Dumping (Pylorus erhalten)
• ohne intestinalen Bypass, kein Risiko für intestinale Obstruktion, Anämie, Osteoporose, Eiweißmangel, Vitamin-Defizite
• Effektiv als 1. Stufe für Patienten mit BMI >55 kg/m²
• Patienten mit Crohn-Erkrankung oder anderen Risikofaktoren bei einer intestinalen Diversion

Nachteile:

• potentieller Wiederanstieg des Gewichts (betrifft außer BPD alle Verfahren)
• Zucker, hochkalorische Getränke, Eiscream ... alles wird vertragen
• Nicht reversibel - Magen ist entfernt
• Stapler-Komplikationen (Leckagen, Fisteln) sind möglich
• bei einer Zweit-Schritt-Therapie bleiben eine Reihe von Patienten fern

Während des stationären Aufenthaltes erhalten Sie ausschließlich flüssige Kost (z.B. Suppen, Fruchtsäfte, Trinkyoghurt, etc.)
Für die ersten 4 Wochen nach der Entlassung werden Sie fortschreiten pürierte und weiche Nahrung, die niedrig in Fett- und Zuckerzusammensetzung ist, zu sich nehmen (z.B. ungesüsster Apfelmus, weiche Bananen, püriertes Fleisch und Gemüse, weiche Eier, Baby-Nahrung, niedrig-fetter Käse, weichgekochtes Gemüse, Hafergrütze, etc.).
Denken Sie daran: Ihr Magen ist klein (Form und Größe einer kleinen Banane), hören Sie mit dem essen auf, wenn Sie satt sind!

Ebenfalls zu beachten ist, dass keine kohlenhydratreiche Getränke und keine Medikemente in Tablettenform eingenommen werden. Medikamente vorzugsweise als Zäpfchen.

Ab der fünten Wocher nach der Entlassung werden Sie langsam zu einer leichten Ernährung übergehen, die sich auf Proteine, niedrig laktosehaltige Michprodukte stützt und wenig Zucker und Fett enthält. In dieser Zeit können Sie Intoleranzen für bestimmte Nahrungsmittel erleben. Versuchen Sie diese Essensbestandteile nach einer Woche wieder und kauen Sie dabei besonders gründlich uns essen Sie langsam.

Nahrungsbeispiele:

• Fleisch/Wurst; Hühnerflügel oder -brust ohne HAut!
• Eier, weichen Schuppen-Fisch, Dosen-Thunfisch, Tofu-Produkte
• niedrig fetter Käse
• gekochte oder Dosenfrüchte
• Cracker, Toast, niedrig-zucker Cornflakes

Nach dieser Zeit werden Sie langam zu einer normalen Ernährung übergehen, die sich auf Proteine und Milchprodukte stützt und weiterhin Zucker und Fett vermeidet. Es sollte schließlich schrittweise von weicher zu festerer Nahrung übergegangen werden. Hierbei sollte mit gekochtem Huhn und Fisch begonnen werden. Fleisch könnte einige Zeit überhaupt nicht vertragen werden.
Kauen Sie die Speisen lange und gut durch und halten Sie zwischen den einzelnen Bissen eine kleine Pause. Beim Eintreten eines Vällegefühls beenden Sie die Nahrungsaufnahme.


Übersicht:

• die 3 Mahlzeiten pro Tag sind einzuhalten (proteinreich); das Auslassen einer Mahlzeit ist zu vermeiden. Zwischenmahlzeiten sollten wenn überhaupt nur wenig Kalorien enthalten, wie z.B. reines Popcorn, Sellerie oder Karotten.
• Trinken Sie mindestens 6-8 Tassen Flüssigkeit am Tag (Light-Produkte - vorzugsweise viel Wasser); keine großen Flüssigkeitsmengen zu Ihrer Mahlzeit oder kurz davor.
• Limitieren Sie die Verwendung von Ölen, Fetten, Mayonese, etc.
• Essen Sie immer zuerst die Proteine (Milch, Käse, Fisch, Eier). Dann Gemüse, Früchte und dann erst Kornprodukte.
• Vermeiden Sie konzentrierten Zucker und hochfettige Produkte.

Was Sie meiden sollten:

Eis, Kakao, Pudding, Trockenfrüchte, Zucker-Cornflakes, Donuts, Kuchen, Kekse, Gelees (Grütze, Götterspeise, Sülze), normale Limonade, Cola, gezuckerter Eistee, Hönig, Zucker, Süßigkeiten, Sirup


Vitamin-Supplementation

Mit einer Vitamin-Supplementation wird frühestens nach der 3. postoperativen Woche begonnen. Sie werden nach der Operation lebenslang zusätzliche Vitamine und Mineralien zuführen müssen, um Mangelernährung zu vermeiden, da Sie nicht alle Nährstoffe aus der Nahrung ausreichend absorbieren können.
Diese besteht aus einer täglichen Dosis an Multivitamintabletten und Calcium. Das Vitamin B12 wird wie nach Magenentfernung in herkömmlicherweise mindestens einmal im Jahr (100.000 IE), besser quartalsweise verabreicht. Eine Überdosierung gibt es hier nicht, denn das überschüssige Vitamin wird ausgeschieden. Bei menstruierenden Frauen wird zusätzlich eine Eisenzufuhr empfohlen. Sollten Patienten noch eine Gallenblase haben, kann das Auftreten von Gallensteinen durch die Gabe von bestimmten Gallensäuren während der ersten 6 postoperativen Monate von fast 40% auf 3 % reduziert werden.
Bitte beachten Sie, dass Sie sich im ersten Jahr alle 3 Monate zum Follow-up melden. Die spätere ärztliche Betreuung wird individuell abgestimmt. Es muss eine lebenslange ärztliche Kontrolle erfolgen.

In 5-18% der Fälle, nehmen Patienten mit Magenband trotz der Engstelle im Magen und dem Zwang zu kleinerer Portionen nur unzureichend oder nicht ab. Eine Möglichkeit das Gewicht zu halten besteht in der reichlichen Kalorienaufnahme durch Süßigkeiten. Völlig "betrugssicher" ist dagegen die in letzter Zeit in den USA favorisierte Methode: Der Magen- Bypass (laparoscopic gastric bypass) gilt dort als Goldstandard der Adipositas- Chirurgie.
Bei dieser Operation wird eine funktionelle Verkürzung des Dünndarms vorgenommen. Das Jejunum wird etwa 70 cm bis 200 cm hinter dem Übergang zum Duodenum abgetrennt und mit einem künstlich geschaffenen Magen-Pouch in der Nähe des Ösophagus anastomosiert. Die stillgelegte Jejunumschlinge wird wie bei der Roux-en-Y-Operation End-zu-Seit-anastomisiert. Die Technik ist sehr komplex und nur von wenigen Chirurgen laparoskopisch ausführbar. Die Vorteile der Operation ist die zuverlässige Senkung des Körpergewichts. Typischerweise wird eine Reduktion des BMI um 18 Punkte (z.B. von BMI 45 auf BMI 27) erzielt. Der Eingriff kann laparoskopisch durchgeführt werden, erfordert jedoch große Erfahrung und Geschicklichkeit von Seiten des Operateurs. Auch an der Sahlgrenska Universitätsklinik in Göteborg wurden die ersten Fälle offen operiert. In Sachsenhausen ist durch Prof. Weiner 2001 mit dieser Technik begonnen worden.
Die "bariatrischen" Operationen reduzieren zwar das Körpergewicht und mindern vielfach den Appetit der Patienten. Auf die Esslust haben sie jedoch keinen Einfluss. Wie Universitätsdozentin Dr. Elisabeth Ardelt-Gattinger von der Universität Salzburg ausführte, erfüllen 80% aller Patienten mit einem BMI von 35 alle drei im ICD 10 genannten Kriterien einer Sucht. Ab einem BMI von 40 sind es sogar praktisch 100%. Das Verlangen nach dem Essen sei ebenso stark wie bei Rauchern der Schmacht zur Zigarette und beim Alkoholikern der Drang zum nächsten Drink. In einer Studie an Patienten mit Magenband konnte Ardelt-Gattinger zeigen, dass die Patienten nach der Operation häufig unter Entzugssymptomen leiden. Das stärkste Suchtverhalten zeigen Patienten, die nach der Operation nicht abnahmen.
Anders als dies in den Medien dargestellt wird, ist die Operation keineswegs ein Ersatz für eine Ernährungstherapie. Um Erbrechen und Dumping zu vermeiden, müssen vor allem Patienten mit einem Magenbypass die Nahrung sehr gut kauen. Sie sollen niemals gleichzeitig trinken und essen, sie müssen einige Nahrungsmittel (z.B. sehr fleischhaltige Nahrung) sowie Zucker (Dumping-Gefahr) und CO2-haltige Getränke meiden. Da sie weniger essen und wegen der veränderten Anatomie müssen die Patienten Vitamine (wasserlöslichen Vitamine, B1,B6, Folat), Eisen und Calcium substituieren.
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Diese Technik ist in ihrer Gewichtsreduktion dem BPD gleichwertig, allerdings mit dem Vorteil des Erhalts des Pylorus. Sie wurde von Tom R. DeMeester zur Behandlung des Gallerefluxes entwickelt. In Jahre 1988 hat Douglas Hess erstmals die Kombination mit dem BPD zur Gewichtsreduktion in „offener Technik“ vorgenommen. Die Ergebnisse im Gewichtsverlust und der Lebensqualität (Essverhalten) waren überzeugend. Michael Gagner (New York, USA) hat 1999 diese Technik zum ersten Mal laparoskopisch ausgeführt. Das Verfahren erfreut sich zunehmender Beliebtheit, da es eine exzellente Gewichtsreduktion verbunden mit einer sehr guten Lebensqualität nach einem Jahr bietet. Ein Dumping-Syndrom tritt durch Erhalt des Pylorus nicht auf. Die gastrointestinalen Nebenwirkungen in den ersten Monaten nach der Operation sind zunächst schwerwiegender als nach einem RNYGB, da der Schlauchmagen anfangs nur verzögert transportiert und der Darm sich funktionell adaptiert. Sie treten jedoch zunehmend in den Hintergrund.



Abb. 1. Prinzip der bilipankreatischen Diversion mit Duodenalswitch. Neben der Schlauchmagenbildung, dem Erhalt des Pylorus und der Bildung eines Common-Channels von 75 – 100 cm ist die Länge der alimentären Schlinge bedeutsam (mindestens 150 cm).

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Die BPD-DS mit Schlauchmagenbildung (Sleeve-Gastrektomie) ist ein sehr komplexer Eingriff. Die Schlauchmagenbildung sollte entlang eines 34 bis 60 French Bougies entlang erfolgen. Dazu wird die gesamte große Kurvatur mit dem Ultraschalldissektor skelettiert. Die Skelettierung sollte bis zum His’schen Winkel erfolgen. Der gesamte Fundus muß entfernt werden, da hier das Ghrelin produziert wird und eine spätere Aufdehnung des Magens erfolgen kann. Die Resektion erfolgt mit linearen Klammernahtinstrumenten, so dass lediglich 10 bis 30 % des Originalmagens (100 – 150 ml Füllungsvermögen) übrig bleiben. Das Antrum (6 cm vom Pylorus) ist ein starker Muskel, der sich mit den gebräuchlichen Klammernahtinstrumenten nur schwer durchtrennen lässt. Zur Erhaltung der Transportfunktion des Antrums wird dieses in der Regel belassen und die Resektion beginnt 6 cm oral vom Pylorus entfernt. Die langen Klammernahtreihen bieten ein hohes Blutungspotenzial und zeigen gelegentlich Undichtigkeiten, so dass sich die komplette Übernähung empfiehlt. Die Verwendung von Klammernahtreihen-Verstärkungen kann das Blutungsrisiko drastisch senken (s. Kap.3.1.). Nach Dissektion des distalen Magens und Präparation im Bereich der großen Kurvatur muss entschieden werden, ob die Operation in einem Schritt oder in zwei Etappen erfolgen soll. Zur Komplettierung der Operation macht sich dann die Darstellung des Duodenums notwendig, welches auf einer Länge von mindestens 1,5 cm vollständig isoliert wird. Die Strukturen im Bereich des hepato-duodenalen Ligaments sind eindeutig zu identifizieren, bevor mit einem linearen Klammernahtgerät horizontal der Duodenalstumpf verschlossen wird. Die Arteria gastroduodenalis wird erhalten. Die Präparation im Bereich des Duodenalstumpfes wird zur Vermeidung von Pankreasverletzungen und Gefäßblutungen sehr subtil mit dem Ultraschalldissektor durchgeführt. Nach Durchtrennung des Duodenums erfolgt die Umlagerung des Patienten von einer Antitrendelenburg-Position in eine Trendelenburg-Position. Das Operationsteam wechselt nunmehr auf die linke Seite des Patienten (Operateur und Kameramann). Zunächst Aufsuchen des Zökums. Vielfach wird die zusätzliche Appendektomie durchgeführt, da spätere Schmerzsymptome im rechten Unterbauch im Bereich der Anastomose fehlgedeutet werden können. Von der Bauhin’schen Klappe wird dann die Länge des Darmes für den gemeinsamen Transport von Nahrung und Verdauungssäften (Fachbegriff: Common Channel: CC) gemessen, welcher zwischen 75 cm und 100 cm betragen sollte. Es erfolgt an dieser Stelle der späteren Enteroanastomose entweder eine Clip- oder Fadenmarkierung (Naht). Anschließend wird die gesamte Darmlänge weiter ausgemessen, um einen alimentären Kanal von 200 – 300 cm Länge zu erreichen. Dementsprechend wird nach Ausbildung eines Mesenteriumfensters die Darmkontinuität mit einem Klammernahtgerät durchtrennt, der bidigestive Schenkel wird mit der Markierung im Bereich des Ileums fixiert und dort eine Entero-Entero-Anastomose ausgeführt. Dazu werden die beiden parallel aneinander gelegten Darmschenkel antimesenterial mit dem Ultraschallgerät eröffnet und ein Klammernahtgerät eingebracht. Nach Auslösen der Anastomose werden die Öffnungen im Bereich beider Dünndarmschenkel durch Einzelknopfnähte oder fortlaufende Naht verschlossen. Die Ausführung der Duodenoileostomie erfolgt am sichersten in der End-zu-Seit-Anastomose durch Handnaht (Weiner et al., 2004). Dazu wird nach Legen von Ecknähten zunächst nach Eröffnung des Duodenums und des Ileums die Hinterwandanastomose durch eine fortlaufende Naht hergestellt. Nach Platzierung einer Kalibrationssonde von mind. 8 mm Außendurchmesser über die Anastomose wird dann die Vorderwand ebenfalls mit fortlaufender Nahttechnik verschlossen. Diese Anastomose kann durch Methylenblauprüfung auf ihre Dichtigkeit hin überprüft werden. Dazu ist der aborale Darmschenkel mit einer atraumatischen Fasszange abzuklemmen. Alle Mesenterialdefekte werden durch nichtresorbierbare Naht verschlossen. Beide Anastomosen werden durch weiche Drainagen gesichert. Die zusätzliche Cholezystektomie erfolgt im Rahmen der biliopankreatischen Diversion in allen Fällen, da eine spätere ERCP nicht mehr möglich ist und die Häufigkeit von Gallensteinbildungen sehr hoch ist. Am Ende der Operation werden der resezierte Magenanteil, die Gallenblase und der Appendix in einem Beutelsystem platziert und über eine Mini-Inzision entfernt. Lebenslange Betreuung notwendig: Wegen der möglichen Mangelaufnahme von Vitaminen und Mineralstoffen benötigen die Patienten eine lebenslange Substitution mit diesen Substanzen.